Valutazione della efficacia in relazione all’età dei Trattamenti per la Sclerosi Multipla in una coorte di pazienti real-world.

Background. Negli ultimi anni è stato dimostrato in molti paesi del mondo che il picco di prevalenza dei pazienti con Sclerosi Multipla (SM) si ha nella fascia di età 55-59 anni; la conseguenza di questi cambiamenti è che i pazienti “reali” differiscono ampiamente da quelli inclusi nei trials clinic, che reclutano generalmente pazienti al di sotto dei 55 anni, ponendo preoccupazioni circa la sicurezza e l'efficacia delle terapie modificanti il decorso di malattia (DMDs) nei pazienti anziani con SM. In particolare nel 2017 una meta-analisi di 38 studi clinici ha dimostrato che l'efficacia dei DMDs dimisuisce con l'età, tanto che dopo i 53 anni il beneficio della terapia sembra perdersi. D'altra parte, i dati dei registri nazionali ed internazionali segnalano che i DMDs continuano ad essere comunemente prescritti in pwMS sopra i 60 anni. Tale discrepanza tra il mondo “evidence-based” e della “real-life” rappresenta una sfida clinica importante per i neurologi, che sentono perciò la necessità di acquisire dati sull'efficacia delle DMDs in età avanzata.
Obiettivi. Stimare l'efficacia età dipendente dei DMDs in una popolazione “real world”, sia in termini di riduzione delle ricadute di malattia che di progressione della disabilità.
Metodi. Studio di coorte multicentrico, retrospettivo, basato su dati acquisiti in maniera prospettica. I pazienti saranno suddivisi in 3 gruppi: 1) pazienti che assumono DMDs a bassa efficacia (interferone e glatiramer acetato); 2) pazienti che assumono DMDs ad alta efficacia (fingolimod, natalizumab, cladribina, anticorpi anti-CD20); 3) Pazienti che switchano a DMDs ad elevata efficacia; 4) pazienti che non assumono DMDs. L'efficacia età-dipendente dei DMDs sarà valutata attraverso il calcolo della percentuale di inibizione della progressione della disabilità (%IDP), confrontando i pazienti trattati con DMDs e i pazienti non trattati in tutte le fasce di età. Come valutazione secondaria si prenderà in considerazione l’efficacia età dipendete dei DMDs in termini di riduzione del tasso di ricadute annuali (ARR).

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Introduzione e obiettivi Ad eccezione di ocrelizumab, i trial clinici e gli studi di vita reale non hanno evidenziato benefici generali nell’uso dei farmaci modificanti la malattia (DMT) nella sclerosi multipla primariamente progressiva (SMPP). Tuttavia, evidenze recenti suggeriscono che un trattamento precoce e continuativo possa proteggere dalla disabilità severa nei pazienti con attività infiammatoria. Sfruttando i dati del Registro Italiano Sclerosi Multipla, questo studio ha valutato se i soggetti con SMPP attiva o con ricadute cliniche sovrapposte possano beneficiare dei DMT (spesso usati off-label), analizzando l’impatto di tempestività, durata dell’esposizione e tipo di molecola sul tempo al raggiungimento di un punteggio EDSS pari a 7.0 (necessità della sedia a rotelle).
Risultati L’analisi ha incluso 1.139 pazienti (55% donne, età media basale di 48,3 anni ed EDSS medio di 4,1), seguiti per una media di 11,8 anni. Durante il follow-up, 746 pazienti (65%) hanno assunto un DMT e 438 (38%) hanno raggiunto l’EDSS 7.0. Nel complesso della coorte, l’uso dei DMT non ha ridotto in modo significativo il rischio di progressione a EDSS 7.0 (aHR = 1,09; p = 0,417). Tuttavia, nei pazienti con ricadute cliniche sovrapposte al decorso progressivo, l’esposizione al trattamento ha ridotto sensibilmente il rischio di dipendenza dalla sedia a rotelle (aHR = 0,61; p = 0,007). Inoltre, tra i pazienti responsivi, il beneficio è risultato massimo in chi ha iniziato la terapia più precocemente e l’ha mantenuta più a lungo (aHR = 0,45; p = 0,001), dato confermato anche dopo analisi appaiata per propensione.
Conclusioni L’infiammazione costituisce una componente modificabile che incide sulla disabilità sul lungo periodo anche nel fenotipo primariamente progressivo. L’avvio tempestivo e l’uso prolungato di terapie DMT offrono un vantaggio concreto nei pazienti che manifestano ricadute sovrapposte, fornendo indicazioni preziose per la pratica clinica e per l’impostazione di futuri trial terapeutici.

Portaccio E, Fonderico M, Iaffaldano P, Pastò L, Razzolini L, Bellinvia A, De Luca G, Ragonese P, Patti F, Brescia Morra V, Cocco E, Sola P, Inglese M, Lus G, Pozzilli C, Maimone D, Lugaresi A, Gazzola P, Comi G, Pesci I, Spitaleri D, Rezzonico M, Vianello M, Avolio C, Logullo FO, Granella F, Salvetti M, Zaffaroni M, Lucisano G, Filippi M, Trojano M, Amato MP; Italian Multiple Sclerosis Register Centers Group. Disease-Modifying Treatments and Time to Loss of Ambulatory Function in Patients With Primary Progressive Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. 2022 Sep 1;79(9):869-878.